Ja, ik word Vriend

Aanhef

Achternaam*

Voornaam

Straatnaam en huisnummer*

Postcode en woonplaats*

Telefoon

E-mailadres*

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Ik wil graag*

een jaarlijkse bijdrage doen van:

een éénmalige gift doen van:

Bedrag (euro)*

Betaling*

Ik maak het bedrag over op rekeningnummer NL 21 ING B 0007234872

Ik machtig u voor het toegezegde bedrag (Vul dan uw rekeningnummer in)

Rekeningnummer:

Aanleiding voor mij om donateur te worden:

Vul hier niets in a.u.b.